新的建議稱，實驗室和醫(yī)生應(yīng)該將基因測序的具體結(jié)果告知患者，包括他們未來的患病風(fēng)險。
圖片來源： JAMES KING-HOLMES
■本報見習(xí)記者 張冬冬
遺傳學(xué)家、倫理學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)生都對美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)院（ACMG）在近日發(fā)布的建議感到震驚。該建議稱：進行基因測序的患者應(yīng)該被告知他們的57個基因是否會使其在將來有患重大疾病的風(fēng)險，即使他們現(xiàn)在不想知道。這些建議也適用于兒童，即使他們在成年后才會患病，他們的父母也會被告知。長期以來，人們都認為，患者和父母有權(quán)力表示：我不想知道自己或者我的孩子的DNA里有什么。但是，ACMG這一建議與之背道而馳。
ACMG的建議經(jīng)過一年的醞釀才出臺，并且具有相當?shù)姆至�。這是第一次有一個專業(yè)組織為實驗室和醫(yī)生提供建議，告訴他們在對患者進行基因測序過程中若出現(xiàn)不曾預(yù)料到的遺傳結(jié)果——被稱為“偶然發(fā)現(xiàn)”時，應(yīng)該怎么做。
“這一事件將會成為醫(yī)學(xué)基因組學(xué)領(lǐng)域的分水嶺。”馬里蘭州國家人類基因研究所基因疾病研究分支機構(gòu)主席Leslie Biesecker說。他同時是ACMG負責(zé)這一報告的工作組聯(lián)合主席。“我認為，它將允許我們開始實踐預(yù)測醫(yī)學(xué)”，在其病發(fā)之前很多年就發(fā)現(xiàn)那些有患癌癥、嚴重心臟疾病及其他疾病風(fēng)險的人們。和其他13位ACMG的合作作者一樣，Biesecker非常有聲望，即使是那些不同意他觀點且花費很多年研究怎樣處理遺傳信息的人們也很尊敬他。
然而，除了ACMG工作組的專家，其他人都批評這一建議。“他們認為，實驗室和臨床醫(yī)生有義務(wù)告訴病人這些信息，并且應(yīng)該在基因測序開始前就提醒病人這是協(xié)議。”明尼蘇達大學(xué)法學(xué)院專門從事生物倫理學(xué)的法學(xué)教授Susan Wolf說。她指出：“事實上，我支持可以給病人提供信息，但是不意味著要強加給他們。”
這一分歧反映了遺傳學(xué)的構(gòu)造轉(zhuǎn)變�；驕y序和“外顯子組”蛋白質(zhì)編碼對未確診的一系列疾病患者來說越來越普遍。沒有人能確定怎樣去處理可能發(fā)生的問題。另外，人們擔(dān)憂，一旦測序變得常規(guī)化，醫(yī)護人員可能就不會像今天這樣花數(shù)個小時來討論病例和詢問患者。
Biesecker說：“我們認為這是一個理智的人都想知道的東西，而且如果你不告訴他們，你會很難受。”這就是為何該工作小組不只建議將表面發(fā)生的測序發(fā)現(xiàn)告知患者。他們敦促實驗室積極地尋找每個DNA樣本發(fā)生的突變。
“你不能撤銷基因測序這種方法。”波士頓布萊根婦女醫(yī)院的神經(jīng)學(xué)家及醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)家、與Biesecker同為工作小組聯(lián)合主席的Robert Green說，“以某種方式掩蓋或者忽略它是不對的。”
和人體中存在的約21000個基因相比，這份建議中的基因名單很短。它承載的遺傳信息包括癌癥，可能引起乳腺癌和卵巢癌的BRCA1和BRCA2，同時還包括可能引起結(jié)腸癌的林奇綜合征的4個基因。該名單中的基因還控制著其他癌癥癥狀、遺傳動脈瘤和心肌癥等。這些基因在1%的人群中可能是活躍的。這一數(shù)字隨著更多的基因添加到該名單上會越來越大。
ACMG工作小組聚焦于那些會大大提高患病風(fēng)險的突變，盡管他們指出很多基因的影響在不同種群甚至不同家庭中是多樣的。他們也限制了列舉患者通過強化監(jiān)測或預(yù)防性手術(shù)可以降低患病風(fēng)險的遺傳發(fā)現(xiàn)。
在這一建議下，不想知道這些“偶然發(fā)現(xiàn)”的唯一方法就是減少醫(yī)療護理中的基因測序行為。“這是很苛刻的。”Wolf說。她現(xiàn)在的憂慮是，大多數(shù)需要全基因組測序或者外顯子組測序的疾病都是很嚴重的，或者是在治療患重病的孩子時需要這樣。“他們可能正處于生命或者治療疾病最重要的時刻，一旦知道了那些信息，可能就再也聽不進去任何話了。”
威斯康星醫(yī)學(xué)院和威斯康星兒童醫(yī)院的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)家David Dimmock已經(jīng)見過這樣的情況。“我們有病人這樣說，‘如果你們強迫我們知道二次結(jié)果，我們就不會進行基因測序’，特別是那些警惕這項技術(shù)的非洲裔美國病人更是如此。”他說。ACMG在發(fā)布建議前曾找15名專家進行審查，Dimmock便是其中之一。即便如此，Dimmock和他的醫(yī)院在發(fā)現(xiàn)兒童有存在極高患病風(fēng)險的基因且治療和監(jiān)測會有效改善其情況時，會告知其家庭。這些基因包括APC突變基因，它幾乎100%會在兒童時期或者成年時期引發(fā)結(jié)腸癌。
遺傳學(xué)家不僅僅在對這個報告的態(tài)度上不一致——他們甚至在該建議是否違背了2月由ACMG和美國兒科學(xué)會支持發(fā)布的政策上都沒有達成一致。2月的報告并沒有直接指出全基因組測序中偶然發(fā)現(xiàn)的問題。但是它認為，基因檢測在兒童成年后才能進行。這兩份報告是“絕對不一致的”，伊利諾伊州芝加哥大學(xué)的兒科醫(yī)生和論理學(xué)家Lainie Friedman Ross這樣說。他曾幫助撰寫2月的報告。Biesecker和Green卻不同意他的說法。
雙方分別設(shè)想醫(yī)生辦公室發(fā)生的截然不同的場景。按Biesecker的說法，一個有BRCA基因突變的女人，從未被告知其DNA問題，10年后被檢測出轉(zhuǎn)移癌。而Ross擔(dān)心的正相反：這會創(chuàng)造出一些“嚴陣以待”的未患病的病人，過分治療他們的方式是有害的。
當遺傳學(xué)專家被問到，他們的醫(yī)院是否會遵循新的準則時，他們都沉默很久。“我認為，這些建議最好進行修訂。”Dimmock謹慎地回答。“我們都極度關(guān)心這件事對我們的家庭帶來的影響。”
ACMG院長、加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)家Wayne Grody強調(diào)，這些準則“不是板上釘釘?shù)?rdquo;。但是很多人認為，各個機構(gòu)若不服從這項規(guī)定可能會承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。Wolf稱，圍繞是否告知患者遺傳信息這件事，人們有很多法律方面的焦慮，但是卻沒有法例可以作為依據(jù)。
Grody表示，“包括我在UCLA的實驗室在內(nèi)，所有實驗室都在沒有任何準則的條件下進行全基因組測試”。從倫理上說，他認為，這件事“是我整個事業(yè)生涯中最難辦的”。
《中國科學(xué)報》 (-04-02 第3版 國際)
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